Psykoterapeutiske perspektiver på traumer

Indledning

Diskussionen om, hvad der definerer et traume, er ikke blot en akademisk kuriositet. Begrundelsen er åbenlys: Hvis traumebegrebet defineres for bredt, mister det klinisk skarphed, og det bliver sværere at få øje på dem, der har et alvorligt, afgrænset behandlingsbehov. Defineres det omvendt for snævert, risikerer man at overse lidelse, der gemmer sig bag en facade af normalitet, og afskrive den som noget, der ikke fortjener psykoterapeutisk opmærksomhed. Definitionen er med andre ord ikke kun et teoretisk spørgsmål; den afgør i praksis, hvem der bliver set og behandlet, og hvem der ikke gør.

Psykologen Karen-Inge Karstoft repræsenterer det første perspektiv. Hendes pointe er hverken, at voldsomme oplevelser er uskadelige, eller at mennesker, der oplever sig selv som traumatiserede, tager fejl af deres egen erfaring: “en oplevelse er en oplevelse. Og når noget opleves voldsomt for individet, så er det voldsomt”, som hun skriver (Karstoft, 2024). Hendes pointe er mere teknisk: Ifølge den samlede forskning i resiliens er det statistisk almindelige udfald efter en potentielt traumatisk begivenhed, at mennesker kommer sig. Det store flertal udvikler ikke varige psykiske symptomer (Bonanno, 2004; Karstoft, 2024). Samtidig er selve det diagnostiske traumebegreb, hævder hun med afsæt i Harvardpsykologen Richard McNally, blevet udvidet så meget, at det er undergået det, McNally kalder “conceptual bracket creep”, en begrebsudvidelse, der gør traumediagnosen noget nær meningsløs og vanskeliggør både forskning og behandling af dem, der har et reelt og alvorligt behov (McNally, 2006; Karstoft, 2024). Den australske psykolog Nick Haslam har sidenhen udvidet denne idé om begrebsudvanding til at omfatte flere former for udbredt patologisering af hverdagsproblemer: “Selvom begrebsmæssig forandring er uundgåelig og ofte velbegrundet, risikerer begrebsudvanding (concept creep) at patologisere hverdagens oplevelser og fremme en følelse af dydig, men magtesløs offergørelse (victimhood)” (Haslam, 2016).

Den ungarsk-canadiske læge Gabor Maté repræsenterer den modsatte bekymring: at traumer i virkeligheden er langt mere udbredte, end vi aner, fordi det, han kalder “myten om normalitet”, tildækker traumers udbredelse bag en facade af normalitet. Meget af det, en kultur betragter som almindeligt eller ligefrem forventeligt, er i Matés optik ikke tegn på hverken sund eller normal udvikling, men symptomer på en kollektivt normaliseret afkobling fra selvet: “At passe ind i en usund kultur er ikke et udtryk for sundhed” (Maté & Maté, 2022).

Med et eksempel hentet fra en hjemlig sammenhæng: Psykologen Nadja Prætorius beskriver arbejdsrelateret stress som “et menneskeligt svar på umenneskelige betingelser” (Prætorius, 2013) og taler om arbejdsrelateret traumatisering som en selvstændig kategori, der fortjener samme kliniske alvor som traumer opstået af mere klassisk anerkendte årsager. Forklaringen er ifølge Prætorius fremmedgørelse. Når arbejdet organiseres omkring kontrol og overvågning frem for tillid, og mennesket behandles som en ressource, der skal udvikles og udnyttes, mister den enkelte gradvist kontakten med sin faglige og personlige integritet (Prætorius, 2007) og det er i hendes øjne traumatiserende.

Den tyske sociolog Hartmut Rosa giver dette fremmedgørelsesbegreb en mere samfundsteoretisk ramme. I Resonans (2016) beskriver Rosa fremmedgørelse som en relationsløs relation: en tilstand, hvor vi handler, ønsker eller føler på måder, der formelt set er vores egne, men som opleves som fremmede for os selv; vi gør noget, vi egentlig ikke ønsker at gøre, eller vi ønsker noget, vi egentlig ikke vil (Rosa, 2016). Rosas pointe ligger dermed tæt op ad både Matés og Prætorius’: Det er ikke kun de åbenlyst voldsomme hændelser, der kan skade, men også de mere umærkelige tilpasninger til en norm om, hvordan et “normalt” liv (eller arbejdsliv) bør se ud, der efterlader os handlende, men fremmedgjorte over for vores egne handlinger.

Begge positioner hviler på reelle observationer. Maté minder klinikere om, at megen lidelse gemmer sig bag en facade af normalitet. Karstoft minder omvendt om, at resiliens fortsat er det statistisk almindelige udfald efter voldsomme oplevelser, og at et for bredt diagnostisk traumebegreb kan gøre det sværere at finde og hjælpe dem, der har et alvorligt behandlingsbehov (uden at hun dermed afviser, at mange kan være mærkede af det, de har oplevet). Maté peger på den omvendte risiko: at ordet ‘normal’ fungerer som et tryghedstæppe, der samtidig bliver et bind for øjnene: “Når vi normaliserer patologi, ser vi det ikke længere som noget, der skal sættes spørgsmålstegn ved eller heles” (Maté & Maté, 2022). Begge bekymringer er relevante. Vi bruger et stadig mere dramatisk sprog til at beskrive personlig modgang (patologisering af normalitet), og vi overser samtidig, hvor problematisk den samfundsmæssige normalitet kan være netop fordi vi har vænnet os til at kalde den normal (normalisering af patologi).

De følgende afsnit benytter denne spænding uden at forsøge at ophæve den. De bedst dokumenterede traumebehandlinger, traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi og eksponeringsterapi, er behandlet på siden om empirisk traumeforskning.

Kroppen holder regnskab

Van der Kolks The Body Keeps the Score (2014) – den danske oversættelse Kroppen holder regnskab udkom i 2019 – er formentlig den enkeltstående bog, der mere end nogen anden har bragt kropsorienteret traumeforståelse fra specialistmiljøer ud i den brede offentlighed. Bogen er ikke først og fremmest original forskning, men en syntese: van der Kolk væver sin egen kliniske og neurovidenskabelige forskning sammen med andres arbejde, herunder Peter Levines Somatic Experiencing, Richard Schwartz’ Internal Family Systems og Francine Shapiros EMDR, til en samlet fortælling om, at traumet residerer i kroppen og ikke lader sig hele gennem indsigt og samtale alene. En central formulering hos ham er, at alle traumer er før-sproglige. Det forklarer, hvorfor flere af de fremtrædende traumetilgange arbejder uden om eller ved siden af det talte sprog og aktivt inddrager det, Peter Levine kalder for ‘kroppens tavse stemme’ (som er titlen på den danske oversættelse af In an Unspoken Voice (2010). 

Bessel van der Kolks mest konkrete bidrag er empirisk og institutionelt, blandt andet gennem et randomiseret studie af yoga som supplerende element i PTSD-behandling (van der Kolk et al., 2014) og gennem det Trauma Center i Boston, han grundlagde. Bogens status som syntese frem for original forskning er desuden for nylig blevet efterprøvet direkte: Scheeringa (2025) gennemgik i BJPsych Bulletin 122 konkrete påstande fra The Body Keeps the Score og konkluderede, at påstandene om traumeinduceret hjerneskade og kropsorienterede behandlingers unikke effekt ikke understøttes af nuværende forskning. Det svækker ikke bogens indflydelse, men er en påmindelse om, at van der Kolks rolle som formidler ikke i sig selv garanterer, at hvert enkelt neurobiologisk udsagn i bogen holder.

Kroppen som vej ind: Somatic Experiencing og Sensorimotor Psychotherapy

Peter Levines Somatic Experiencing og Pat Ogdens og Janina Fishers Sensorimotor Psychotherapy udgør nogle af de mest indflydelsesrige kropsorienterede spor i moderne traumebehandling. Levine udviklede metoden i 1970’erne og 1980’erne ud fra en iagttagelse fra dyreverdenen: Vilde dyr udsættes jævnligt for livstruende situationer, men fuldfører deres forsvarsrespons og finder tilbage til en ligevægtstilstand gennem rystelser, hurtige øjenbevægelser og dyb vejrtrækning. Mennesker råder over de samme mekanismer og har derfor også et iboende potentiale for heling (Levine, 1997). I hovedværket In an Unspoken Voice er traumet hverken en sygdom eller en forstyrrelse, men en tilstand forårsaget af overvældelse, der skaber frygt og hjælpeløshed; samtidig kan traumer heles, hvis man lytter til kroppens tavse viden (Levine, 2010). Forskellen på dyr og mennesker ligger ifølge Levine ikke i de biologiske mekanismer, men i frygten for dem. Når kroppen begynder at bevæge sig ud af den lammende immobilitet, opstår intense fornemmelser af raseri og skræk, og traumatiserede mennesker forskrækker sig selv igen, netop når handlekraften vender tilbage. Immobiliteten holdes således ved lige indefra, i en ond cirkel af fornemmelse, raseri og frygt, der hindrer responsen i at fuldføre sig, sådan som den gør hos vilde dyr (Levine, 2010). Et traume er derfor ikke primært en fortælling, der mangler at blive fortalt, men en overlevelsesrespons, der aldrig blev fuldført. Kroppen mobiliserede sig til kamp, flugt eller frys, men handlingen blev afbrudt, og den uforløste energi blev hængende som spænding, følelsesløshed eller kronisk alarmberedskab (Levine, 1997; Ogden, Minton & Pain, 2006). Levine og Kline formulerer præmissen skarpt: traumet befinder sig “i nervesystemet — ikke i hændelsen” (Levine & Kline, 2006). Det er ikke den ydre begivenheds ‘objektive’ traumatiseringsgrad alene, men derimod organismens uafsluttede fysiologiske respons på den, der afgør, om noget bliver traumatisk.

Psykologen Stephen Porges’ polyvagale teori har vundet stor indflydelse. Ifølge teorien har det parasympatiske nervesystem to funktionelt adskilte grene i vagusnerven: Den ventrale vagus forbindes med social kontakt og ro, mens den dorsale vagus under ekstrem, uafvendelig fare forbindes med lukning og bevægelsesløshed, dvs. den frysningstilstand, Levine beskriver som en uforløst overlevelsesrespons (Payne, Levine & Crane-Godreau, 2015; Porges, 2011). SE-terapeutens vægt på øjenkontakt, stemmeleje og rolig, nærværende kontakt kan på den baggrund forstås som et forsøg på at understøtte oplevelsen af tryghed og social forbundethed. Selve den neurofysiologiske grundantagelse er dog langtfra ukontroversiel.  I 2026 argumenterede fysiologen Paul Grossman sammen med 38 medforfattere i Clinical Neuropsychiatry for, at polyvagalteoriens centrale påstande om vagusnervens evolutionære opdeling ikke er forenelige med etableret neurofysiologi (Grossman et al., 2026). Porges har i samme nummer af tidsskriftet svaret på kritikken. Uenigheden er fortsat omstridt.

Klinisk betyder SE-perspektivet, at historien om det, der skete, kommer i anden række. Terapeuten hjælper først klienten med at undersøge fysiske fornemmelser og sansninger og derigennem opdage, hvor og hvordan traumets aftryk sidder i kroppen, før traumet nærmes direkte. To beslægtede, men adskilte principper styrer arbejdet: titrering og pendulering. Titrering er Levines ord for en gradvis proces, som han forklarer med et billede fra kemien. Hælder man saltsyre og natriumhydroxid sammen i ét, eksploderer det; dryppes den ene ned i den anden dråbe for dråbe gennem en stophane, sker den samme lille reaktion hver gang, og resultatet er salt og vand uden eksplosion. Sådan skal terapeuten neutralisere de intense fornemmelser og de primære følelser af raseri og skræk uden at udløse en eksplosiv reaktion (Levine, 2010, kap. 5). Pendulering betegner selve bevægelsen, hvor opmærksomheden føres skiftevis mellem belastende og tryggere kropslige fornemmelser, som en hånd, der åbner og lukker sig; var den altid knyttet eller altid åben, ville den være lammet. Klienten lærer dermed, at det, hun mærker, uanset hvor forfærdeligt det føles, varer sekunder til minutter og forandrer sig, og nervesystemet holder op med at registrere alt som fare (Levine, 2010, kap. 5). Titrering og pendulering udgør tilsammen et par, der gør det muligt at nærme sig højenergetiske overlevelsestilstande uden at blive retraumatiseret. Van der Kolk beskriver denne pendulerende bevægelse som en gradvis udvidelse af klientens “tolerancevindue” (van der Kolk, 2014, kap. 12). Payne, Levine og Crane-Godreau (2015) betegner i forlængelse heraf Somatic Experiencing som en “bottom-up”-tilgang: Udgangspunktet er ikke tanken om det oplevede, men kroppens egen sansning af det.

Denne sansning har to centrale facetter: interoception, dvs. opmærksomhed på indre kropslige signaler som hjerteslag, vejrtrækning og muskelspænding, og proprioception, sansningen af kroppens stilling og bevægelse i rummet (Payne, Levine & Crane-Godreau, 2015). Gennem dem kan klienten genvinde en mere klar og organiseret fornemmelse af, hvad der foregår i kroppen, så fornemmelserne ikke forbliver diffuse og overvældende. Før det belastende materiale berøres, arbejdes der desuden med ressourceorientering: etablering af indre “sikkerhedsøer” i form af fx en støttende erindring, en behagelig kropsfornemmelse eller en oplevelse af tryghed i rummet, som klienten kan vende tilbage til, når noget føles for overvældende (van der Kolk, 2014, kap. 11). Kuhfuß et al. (2021) bekræfter i deres scoping review, at både behandlere og klienter fremhæver ressourceorientering som et af Somatic Experiencings vigtigste kendetegn.

Evidensgrundlaget for SE er stadig spinkelt, men begyndt at tage form. Brom, Stokar, Lawi, Nuriel-Porat, Ziv, Lerner og Ross (2017) gennemførte det første egentlige randomiserede, kontrollerede udfaldsstudie af SE for PTSD og fandt betydelige effekter på både traumesymptomer og depression sammenlignet med en venteliste-kontrolgruppe (Brom et al., 2017). Feltet er dog fortsat under opbygning: Ayudia et al. (2025) har offentliggjort protokollen til det første randomiserede, kontrollerede studie af en kulturelt tilpasset SE-gruppeintervention for kvindelige overlevere af seksuelle overgreb i Indonesien, mens Harwood-Gross et al. (2025) i et kvalitativt interviewstudie har undersøgt, hvordan veteraner selv oplever forskellen mellem SE og Prolonged Exposure.

Heller ikke Sensorimotor Psychotherapy står uden empirisk afprøvning, selvom metoden sjældnere end SE er genstand for forskning. Classen, Hughes, Clark, Mohammed, Woods og Beckett (2021) gennemførte et pilot-RCT af “Trauma and the Body Group”, en 20-sessioners gruppeterapi udviklet direkte ud fra Sensorimotor Psychotherapy, med 32 kvinder med barndomstraumer, randomiseret til øjeblikkelig behandling eller venteliste. Studiet fandt signifikante forbedringer i kropsbevidsthed, angstniveau og evnen til selvberoligelse sammenlignet med kontrolgruppen (Classen et al., 2021). Som pilotstudie med relativt få deltagere kan det ikke stå alene, men det viser, at også Sensorimotor Psychotherapy har bevæget sig fra ren klinisk teori til første, konkrete udfaldsdata.

Når klienten kan tåle at være opmærksom på kroppens spor, dukker der ofte kraftfulde impulser op — at slå, skubbe eller løbe — som opstod under traumet, men som i sin tid blev undertrykt for at overleve, fordi det på det tidspunkt ikke var muligt at løbe væk, at gøre modstand osv. Ved forsigtigt at forstærke og undersøge dem inden for titreringens rammer kan kroppen få lov at fuldføre den bevægelse, den ikke fik mulighed for dengang. Det er denne tanke om et ufuldendt forsvar, snarere end en manglende fortælling, der adskiller den kropsorienterede tilgang fra mere samtalebaserede terapiformer.

NARM: udviklingstraumer og tilpassede overlevelsesstile

En nyere, men efterhånden udbredt tilgang, der hverken hører rent hjemme blandt de kropsorienterede eller de relationelle metoder, er den amerikanske psykolog Laurence Hellers (og kollegaen Aline LaPierres) NeuroAffective Relational Model (NARM), udviklet gennem et langt klinisk virke og formuleret i bogen Healing Developmental Trauma (Heller & LaPierre, 2012) og oversat til dansk som Udviklingstraumer i 2014. Modellen er rettet specifikt mod tilknytnings-, relations- og udviklingstraumer — det, der i dag ofte kaldes kompleks traumatisering — og kombinerer en “bottom-up” opmærksomhed på nervesystemets tilstand med en “top-down” psykodynamisk og tilknytningsteoretisk forståelse af, hvordan tidlige, uopfyldte udviklingsbehov former voksenlivets selvforståelse og relationelle kapacitet.

Heller & LaPierres centrale tese er, at det ikke primært er fortidens begivenheder i sig selv, der skaber symptomerne i nutiden, men derimod den adaptive overlevelsesstrategi som engang blev udviklet. Det er denne tilpasningsstrategi, der forvrænger den aktuelle oplevelse og spærrer for adgang til menneskets iboende ressourcer, når den ubevidst fastholdes ind i voksenlivet. NARM beskriver fem grundlæggende udviklingsbehov: forbindelse, afstemning, tillid, autonomi og kærlighed-seksualitet. Når disse behov kronisk ikke bliver mødt og opfyldt i barndommen, kan de give anledning til karakteristiske overlevelsesstile, for eksempel en tendens til at koble sig fra krop og følelser, når forbindelsen har været utryg, eller et overdrevet behov for selvforsyning og kontrol, når tillid har været svær at opbygge (Heller & LaPierre, 2012).

Klinisk adskiller NARM sig fra flere andre tilgange ved bevidst at undgå både regression og katarsis, og i stedet arbejde med såkaldt somatisk mindfulness og fokus på de adaptive overlevelsesstile, som tilknytningstraumet har foranlediget (Heller & LaPierre, 2012). Målet er ikke at genopleve eller udlade fortidens smerte, men at styrke klientens kapacitet til at forblive til stede med og rumme svære følelser her og nu. Modellen insisterer samtidig på, at overlevelsesstilene ikke er patologiske, men derimod tilpasninger til umødte behov; en betoning, der giver NARM en tydelig familielighed med både Levines ressourceorientering og IFS’ forståelse af selvbeskyttende dele som meningsfulde strategier snarere end som fejl. Der findes fortsat intet publiceret, randomiseret studie af NARMs effekt på klienters symptomer; det seneste bidrag til forskningslitteraturen, Vasquez & Bowie-Viverette (2024) i Clinical Social Work Journal, er et teoretisk essay om NARM’s anvendelighed i socialt arbejde og dets betydning for behandleres udbrændthed og altså ikke et effektstudie af klienters symptomer. En nyere, kvalitativ artikel af Vasquez (2024/2025) i Studies in Clinical Social Work undersøger via interviews med NARM-behandlere, hvordan modellen ifølge dem selv styrker klienters oplevelse af handlekraft.

Den indre familie: Internal Family Systems

Richard Schwartz’ Internal Family Systems (IFS) tilbyder et begrebsapparat, der på mange måder giver teoretisk sprog til det, den danske traumeterapeut Niklas Thrane beskriver med billedet af “tidslommer”: “når en del af psyken fraspaltes i en tidslomme, fastfryses den — og nogle gange også dens beskyttere — på det udviklingsniveau, klienten var på, da den traumatiserede situation fandt sted” (Thrane, 2024, s. 39). I IFS er grundtanken, at sindet består af “dele” (parts) — ikke blot forbigående følelser, men distinkte indre systemer med egen historie, egne overbevisninger og egen rolle (Schwartz, 1995). Når et menneske traumatiseres, låses de dele, der bar det værste af smerten, fast som eksiler: barnlige, sårbare dele, der fryser fast med traumets terror og skam. Omkring dem organiserer andre dele sig som beskyttere, hvoraf nogle er kontrollerende, perfektionistiske dele, andre er impulsive brandslukkere, der rykker ud, når en eksileret del truer med at bryde igennem. Thrane foreslår i direkte forlængelse af IFS, at man i stedet for “forsvarsmekanisme” taler om “selvbeskyttende systemer med positive intentioner”. Beskytterne er ikke fjender af Selvet, men strategier, der engang gav mening, og som først bliver problematiske, når de fastlåses og udmattes af at skulle stå vagt for evigt (Thrane, 2024, s. 57). Det er disse dele af personen, der bærer traumets byrde (se også van der Kolk, 2014, kap. 17).

Det terapeutiske arbejde består i at hjælpe klienten med at skelne mellem disse dele og det, IFS kalder Selvet: en kerne af bl.a. ro, nysgerrighed og klarhed, som ifølge modellen ikke skal skabes, men have plads til at træde frem, når de beskyttende dele tør give slip. Schwartz beskriver traumatiserede menneskers indre system ved fraværet af en sådan ledelse: “the consistent absence of effective leadership, the extreme rules under which the parts function, and the absence of any consistent balance or harmony” (Schwartz, citeret i van der Kolk, 2014, kap. 17). Målet er derfor ikke at fjerne eller overtale de svære dele, men at hjælpe Selvet til at genindtage en ledende rolle, det som IFS kalder for Selv-lederskab. Begge modeller fastholder dermed, at det, der blev frosset fast under traumet, ikke er væk, men venter på et sted, hvor det kan tø op frem for at blive presset væk.

IFS’ evidensgrundlag er fortsat tyndere end modellens teoretiske og kliniske gennemslagskraft, men er begyndt at blive undersøgt empirisk. de Boer, Mackelprang og Nedeljkovic (2025) gennemførte det første studie, der direkte tester IFS’ centrale begreber op mod validerede mål for traumeeksponering og kompleks PTSD hos 697 voksne. De fandt, at barndomstraumers sværhedsgrad forudsagde både mindre adgang til Selvet og en øget grad af det, IFS kalder “dele” og indbyrdes polarisering mellem dem. Personer med sandsynlig kompleks PTSD havde signifikant mere polarisering og markant mindre Selv-adgang end både personer med almindelig PTSD og personer uden diagnose (de Boer, Mackelprang & Nedeljkovic, 2025). Fundet giver et empirisk fingerpeg om, at IFS’ begrebsapparat — dele, polarisering, Selvet — ikke blot er en klinisk metafor, men korrelerer målbart med traumets sværhedsgrad. Et randomiseret, kontrolleret studie af et gruppebaseret IFS-program for PTSD er dog også offentliggjort: PARTS (Program for Alleviating and Resolving Trauma and Stress), et 16-ugers onlinegruppeforløb, blev sammenlignet med en aktiv kontrolbetingelse hos 60 voksne med PTSD. Begge grupper havde store, signifikante fald i PTSD-symptomer, mens PARTS-gruppen havde højere fremmøde og større tilfredshed (Joss et al., 2026). Disse to studier ændrer ikke det samlede billede afgørende, men markerer en begyndende kvantitativ og randomiseret afprøvning. Begrebernes intuitive forklaringskraft er med andre ord fortsat ikke det samme som bredt dokumenteret behandlingseffekt.

Øjenbevægelser og informationsforarbejdning: EMDR som klinisk model

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) indtager en særlig plads i traumefeltet, fordi metoden begyndte som en klinisk observation, før der fandtes en teori, der kunne forklare den. Psykologen Francine Shapiro bemærkede i 1987, at hendes egne øjenbevægelser under en gåtur syntes at mindske intensiteten af smertefulde minder. Herfra udviklede hun en standardiseret procedure, hvor klienten fastholder et traumatisk billede, mens terapeuten leder blikket frem og tilbage (Shapiro & Forrest, 2004).

Den teoretiske forklaring på fænomenet kom først senere. En udbredt hypotese kobler EMDR til REM-søvnens rolle i hukommelsesbearbejdning. Under REM-søvn bevæger øjnene sig hurtigt frem og tilbage, ligesom i EMDR, og hjernen aktiverer mere fjerntliggende associationer end i vågen tilstand. Dette udgør en mulig forklaring på, at EMDR kan skabe nye forbindelser mellem et traumatisk minde og resten af en persons livshistorie, i stedet for at lade mindet stå isoleret og “frosset” (van der Kolk, 2014). I modsætning til klassisk eksponeringsterapi, hvor målet er at mindske frygtresponsen gennem gentagen, kontrolleret konfrontation med det frygtede, arbejder EMDRs model ud fra en idé om association og integration. Et isoleret, ubearbejdet minde skal hjælpes ind i den øvrige hukommelse og fortælling om selvet (og ‘arkiveres’ på sin rette plads).

Det er værd at holde denne kliniske model adskilt fra spørgsmålet om metodens dokumenterede effekt. Der er god evidens for, at EMDR virker bedre end ingen behandling, men mindre sikkerhed om, hvorvidt metoden virker bedre end andre traumefokuserede terapiformer. En omfattende, EMDRIA-godkendt statusartikel bekræfter dette billede og går videre ind i mekanismedebatten: hvorfor EMDR virker, hvis det gør, og hvor stor en del af effekten der skyldes øjenbevægelserne specifikt frem for de elementer, EMDR deler med anden eksponeringsbaseret terapi (de Jongh et al., 2024). Spørgsmålet er fortsat åbent: EMDR er, modsat flere af de øvrige tilgange her, en metode, hvor den kliniske effekt i et vist omfang er bedre dokumenteret end virkningsmekanismen.

Følelser i relation: Emotionally Focused Therapy

Emotionally Focused Therapy (EFT) blev udviklet af Sue Johnson og Leslie Greenberg i begyndelsen af 1980’erne og publiceret i deres første fælles studier af metoden. Greenberg gik siden sin egen vej og udviklede Emotion-Focused Therapy, som er en beslægtet, men individuelt orienteret gren, mens Johnson videreudviklede EFT som par-terapi. Med afsæt i tilknytningsteori argumenterer Johnson for, at følelsesmæssig regulering grundlæggende sker i relation til andre, også i voksenlivet, og at parforhold kan forstås som et tilknytningsbånd på linje med forældre-barn-relationen. Traumer, særligt relationelle traumer som seksuelle overgreb, sætter sig derfor ikke kun i individet, men i den måde, personen efterfølgende kan skabe og modtage tryghed i nære relationer.

MacIntosh og Johnson (2008) undersøgte EFT specifikt for par, hvor den ene part var overlever efter seksuelle overgreb i barndommen. Omkring halvdelen af parrene oplevede en klinisk signifikant stigning i relationstilfredshed og et klinisk signifikant fald i traumesymptomer. Studiet var dog samtidig ærligt om vanskelighederne. Traumesymptomer som affektdysregulering og overdreven årvågenhed gjorde det for flere deltagere svært fuldt ud at engagere sig i den følelsesmæssigt intense proces. Dalton, Greenman, Classen og Johnson (2013) fulgte op med et randomiseret, kontrolleret studie af 24 par, hvor kvinden havde en historie med overgreb i barndommen inden for familien: 24 EFT-sessioner gav en signifikant større reduktion i relationsbelastning end venteliste (Dalton et al., 2013). Studiet måler relationsbelastning og ikke PTSD-symptomer. Det siger altså noget om, hvad EFT kan gøre ved traumets følger i parforholdet, ikke om, hvorvidt metoden behandler selve PTSD. EFT er dermed ikke en let vej uden om traumets kompleksitet, men et forsøg på at gøre selve relationen til stedet, hvor helingen kan finde sted.

Sandra Paivios Emotion-Focused Therapy for Trauma (EFTT) er en individuel terapi på omkring 20 uger for voksne overlevere af barndomsovergreb, og i et tidligt studie med 32 deltagere opnåede klienterne signifikante forbedringer på flere områder (Paivio & Nieuwenhuis, 2001). Terapien sigter mod at integrere følelsesmæssig oplevelse og fortælling. I den ene version, imaginær konfrontation, taler klienten til den krænkende person i en tom stol; i den anden, empatisk udforskning, bearbejdes oplevelsen gennem terapeutens evokative empati, som er udviklet som et mildere alternativ til dem, der finder konfrontationen for vanskelig. De to versioner har vist sig at virke lige godt (Paivio et al., 2010). Evidensen for EFT ved traume er dog stadig begrænset. Cochranes gennemgang af par- og familieterapi ved PTSD fra 2019 indeholdt ingen EFT-studier og konkluderede, at evidensen for parbaserede behandlinger samlet set er utilstrækkelig (Suomi et al., 2019).

Traumet som tab af selvforbindelse

Indledningen brugte Gabor Maté som den ene pol i uenigheden om, hvor bredt traumebegrebet bør spændes. Hans egen traumeforståelse fortjener en mere selvstændig behandling. Når Maté skriver, at traume ikke er det, der sker med én, men derimod det, der sker i én som følge af det, der sker, flytter han med Peter Levine og Bessel van der Kolk opmærksomheden fra begivenheden som objektiv hændelse til den indre omorganisering, hændelsen efterlader. To mennesker kan møde den samme voldsomhed og alligevel bære vidt forskellige spor. Traumet er i Matés optik ikke identisk med slaget, tabet eller forsømmelsen, men med den måde, organismen for at overleve må lukke ned, adskille sig fra, tilpasse sig eller glemme sig selv (Maté & Maté, 2022). Kronisk stress (herunder mange kroniske lidelser) er ifølge Maté et symptom på traumer. Samtidig trækker Maté en sober grænse: “all trauma is stress, but not all stress is trauma” (Maté & Maté, 2022, s. 24).

Maté arbejder med en dobbeltdefinition af traume. Det kan være noget, der skete, men ikke burde være sket fx vold, overgreb, forsømmelse eller omsorgssvigt. Men det kan også være noget, der burde være sket, men ikke gjorde: at blive set, trøstet, spejlet og mødt i det, man som barn havde brug for (Maté & Maté, 2022, s. 22-23). Den sidste, mere stille form for traume er i sagens natur sværere at få øje på, netop fordi der ikke nødvendigvis findes en dramatisk hændelse at pege på. Med Niklas Thranes formulering: “vi kan ikke huske vores egen barndom, fordi vi ikke var hovedpersoner i vores egen opvækst” (Thrane, 2024, s. 185). Traumet er desuden ofte transgenerationelt: Det, forældre ikke selv fik bearbejdet eller adresseret, kan løbe videre som et anonymt mønster, næste generation genopfører uden at vide hvorfor.

Maté overtager forståelsen af et traume som tab af selvforbindelse direkte fra Peter Levine: traume handler om “tabet af forbindelse – til os selv, vores familier og verden omkring os” (Maté & Maté, 2022, s. 23). Barnet er fra begyndelsen fuldstændig afhængigt af tilknytning og kan ikke leve uden den andens blik, stemme, nærvær og beskyttelse, men har også egne impulser, grænser, behov og affekter. Når tilknytning og selvforbindelse kommer i konflikt, vælger barnet næsten altid tilknytningen; prisen kan være, at barnet gradvist lærer at forlade sig selv for at forblive hos den anden. Symptomet er derfor ikke en gåde uden mening, men et kompromis med en historie: angst, afhængighed, følelsesløshed, perfektionisme eller kronisk selvtilpasning kan forstås som former for intelligent overlevelse, der senere er blevet til en smertefuld ufrihed (Maté & Maté, 2022).

Traumefortællingen: narrativ terapi

Hvor de foregående tilgange spørger, hvor traumet sidder, spørger narrativ terapi, hvem der har fået lov at bestemme, hvad det betyder. Michael White og David Epston udviklede tilgangen i 1980’erne under indflydelse af poststrukturalistisk tænkning, især Michel Foucaults analyser af, hvordan en kultur frembringer sine normer og sine diagnoser (White & Epston, 1990). Det gør tilgangen til en uventet samtalepartner for kapitlets indledning. Hvor Karstoft, Haslam og Maté strides om, hvor grænsen mellem normalt og patologisk skal trækkes, begynder narrativ terapi med at spørge, hvem der trækker den, og hvad det koster at leve inden for den.

Det mest kendte greb er eksternaliseringen. Problemet adskilles sprogligt fra personen, så det ikke længere er, hvem hun er, men noget, hun står i et forhold til. Anvendt på traumet betyder det, at klienten ikke er sit traume, men kan undersøge, hvad skammen, alarmberedskabet eller tavsheden har gjort ved hendes liv, og hvor hun fx har haft held til at modsætte sig dem. De øjeblikke bliver materialet til en foretrukken historie, det, narrativ terapi kalder re-authoring (White & Epston, 1990). Eksternalisering er en hjælp til at gøre det uudholdelige (fx et overvældende traume) udholdeligt gennem en særlig sproglig praksis.

Dybere går Whites begreb om det fraværende, men implicitte. Megen smerte kan læses som et vidnesbyrd om noget, der betød noget: Smerten over et svigt forudsætter en forhåbning om omsorg, sorgen en forventning om eller længsel efter kærlighed. Smerten bliver dermed ikke blot et symptom, men et spor af det, personen holdt af og stadig holder af. Hertil hører den dobbelte lytning, hvor terapeuten lytter både efter traumets virkninger og efter de måder, hvorpå mennesker har svaret på det, og som ellers forsvinder i en historie om skade og offer (White, 2004). Ifølge White er der altid ‘lommer of modstand’ og modmagt på spil: “People are never passive in the face of trauma. Even in the most horrific circumstances, people are always responding, resisting, and standing up for what they value” (White 2004). Hos Denborough og Ncube bliver principperne til kollektive praksisser. Tree of Life, udviklet af Ncazelo Ncube til børn, der har oplevet alvorlige tab og traumer, lader børnene tegne et træ med rødder, stamme og grene og dermed fortælle om deres kilder til styrke uden at skulle ind i det, der skete, en måde at møde traumet på, der er udtænkt til ikke at retraumatisere (Denborough, 2008).

Evidensgrundlaget for Whites narrative terapi ved PTSD er stadig begrænset. Den narrative metode med den bedste dokumentation er Narrativ Eksponeringsterapi (NET), men den hviler på en eksponeringsmodel og ikke på Whites poststrukturalistiske tradition (Robjant & Fazel, 2010; Schauer, Neuner & Elbert, 2011).

Traumeinformeret psykoterapi: fra individuel metode til klinisk kultur

De foregående afsnit har handlet om terapeutiske metoder: teknikker og modeller, en behandler kan bruge i mødet med en klient. Traumeinformeret psykoterapi flytter fokus et niveau ud, til den kliniske kultur, behandlingen foregår i — hvordan traumeviden bør præge en hel organisation, uanset om den enkelte behandler arbejder med Somatic Experiencing, IFS, EMDR, NARM, EFT eller noget syvende. Det er grundtanken bag det, der på engelsk kaldes trauma-informed care, og som på dansk oftest omtales som traumebevidst tilgang eller traumeinformeret praksis.

Begrebet blev formuleret eksplicit af de amerikanske forskere Maxine Harris og Roger Fallot omkring årtusindskiftet og udfoldet i vejledningsdokumenter fra Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, 2014a). Grundtanken er et skift i behandlerens spørgsmål: fra “hvad er der galt med dig?” til “hvad er der sket med dig?” — et skift, der flytter opmærksomheden fra fejl og afvigelse til erfaring, sammenhæng og overlevelse. SAMHSA sammenfatter en traumeinformeret organisation i seks principper: sikkerhed, troværdighed og gennemsigtighed, peer-støtte, samarbejde og gensidighed, styrkelse af stemme og valgmuligheder samt opmærksomhed på kulturelle, historiske og kønsrelaterede forhold. Principperne udgør ikke en behandlingsmetode i sig selv — de erstatter hverken Somatic Experiencing, IFS, EMDR eller andre terapiformer, men skal forhindre, at selve mødet med systemet utilsigtet genskaber magtesløshed, uforudsigelighed og kontroltab.

SAMHSA præciserer denne forståelse i det mere omfattende TIP 57-dokument, Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services (SAMHSA, 2014b), der beskriver traumeinformeret omsorg som fire sammenhængende bevægelser: at erkende traumets udbredelse, at genkende dets virkninger hos alle involverede — også organisationens eget personale —, at handle på denne viden i den konkrete praksis og at modvirke retraumatisering. En beslægtet definition hos Hopper, Bassuk og Olivet (2010) lægger vægt på traumeinformeret omsorg som en styrkebaseret ramme, der prioriterer fysisk, psykologisk og følelsesmæssig sikkerhed for både behandlere og traumatiserede mennesker. Traumeinformeret praksis er med andre ord mindre en teknik end en organisatorisk bevidsthed: en måde at indrette mødet, sproget og rammerne på, så de ikke modarbejder den heling, terapien forsøger at støtte.

Med den samme sobre skepsis, som Karstoft og Haslam anlægger i indledningen, må man spørge, om begrebet risikerer at blive så rummeligt, at det mister analytisk kraft. I praksis kan det dække alt fra et kort personalekursus til gennemgribende organisationsforandring, hvilket gør det vanskeligt at afgøre, om en institution faktisk er blevet mere traumeinformeret, eller om ordet blot markerer en ønsket kulturforandring. Denne bekymring understøttes nu af empirisk kortlægning: Et scoping review konkluderer, at der ikke findes nogen konsistent teoretisk operationalisering af traumeinformeret omsorg på tværs af litteraturen (Jørgensen, Scredi & Marcussen, 2026), og en samlet gennemgang af 14 systematiske reviews (311 studier, i alt 157.724 deltagere) finder generelt lav evidenskvalitet og modstridende resultater for effekten af organisatoriske traumeinformerede indsatser (Mahon, 2024).

I Danmark er der de seneste år vokset en tilsvarende bevægelse frem, særligt inden for psykiatrien og det sociale område, under betegnelsen traumebevidst tilgang (TBT). Et nationalt TBT-center blev etableret i 2019 med udgangspunkt i Region Hovedstadens Psykiatri, og Cæcilie Böck Buhmann og Sofie Folke har udfoldet tilgangen for almenpsykiatrien i Traumer i psykiatrien (Buhmann & Folke, 2021). Social- og Boligstyrelsen arbejder parallelt med at udbrede TBT i arbejdet med socialt udsatte voksne, mens VIVE har kortlagt feltet og skitseret en dansk implementeringsmodel (Berger, Frøslev-Thomsen & Fynbo, 2022).

Rosas eget begreb om resonansblokade spidsformulerer, hvad der reelt står på spil. Rosa bruger begrebet om situationer, hvor forventningen om selveffektivitet undergraves — hans eget eksempel er læreren, der siger “det kan du alligevel ikke”, hvorved al mulighed for ægte gensidig påvirkning lukkes ned (Rosa, 2016). Overført til traumeinformeret praksis: en organisation kan implementere alle seks SAMHSA-principper til punkt og prikke og stadig skabe en resonansblokade, hvis mødet med systemet i praksis fortæller klienten det samme som Rosas lærer. Traumeinformeret praksis lykkes derfor ikke, fordi principperne står på papiret — kun når selve mødet bliver et sted, hvor klienten kan mærke, at det, hun siger, gør en forskel.

Afrunding

Samlet viser gennemgangen et felt, hvor klinisk indsigt og dokumentation sjældent følges ad: Somatic Experiencing, IFS, NARM og narrativ terapi bygger på rige kliniske modeller, men er endnu kun spinkelt undersøgt, og EMDR har en bedre dokumenteret effekt end forklaring. Det bringer os tilbage til indledningens spænding. Karstoft minder om, at et for bredt traumebegreb kan skygge for dem med det største behov, og Maté minder om, at megen lidelse skjules bag det, vi kalder normalt. Begge bekymringer kan holdes samtidig, hvis traumeviden forstås som en måde at møde mennesker på og ikke som en etiket: hvad er der sket med dig, frem for hvad er der galt med dig. Det er også Rosas pointe om resonans: Det afgørende er, om klienten kan mærke, at det, hun siger, gør en forskel.