Virkning af psykoterapi – hvad vi ved, og hvordan vi ved det.
Hvorfor terapi?
Der kan være mange grunde til at opsøge psykoterapi. Klienten kan have behov for behandling af en psykisk lidelse, stå i en akut livskrise, ønske hjælp til personlig udvikling eller til afklaring af mere eksistentielle spørgsmål. Uanset om klienten selv opsøger terapi eller bliver tilbudt terapi som del af et behandlingsforløb, er der brug for en indsats, der virker. Virkningen af psykoterapi kan vurderes på flere måder. Klienten kan selv opleve at få det bedre som følge af terapien, ligesom den enkelte terapeut kan følge udviklingen hos sin klient. Men når man skal sige noget objektivt om effekten af psykoterapi, så er det forskningen, man skal vende sig hen mod.
Ja, psykoterapi virker
Forskningen i effekten af psykoterapi har især taget fart siden 1970’erne, og der er efterhånden en stor mængde forskningsresultater, som viser, at psykoterapi virker. Effekten er påvist på tværs af forskellige lidelser og terapeutiske retninger. Nogle undersøgelser finder, at ca. to tredjedele af de klienter, der modtager psykoterapi, har et udbytte af behandlingen, mens halvdelen oplever markant bedring eller helbredelse. Flere undersøgelser, der måler effekten af terapi på længere sigt, viser, at virkningen fortsat er holdbar 1-2 år efter det terapeutiske forløb. Forskningen viser dog også, at mange senere oplever tilbagefald af deres psykiske problemer, selvom de tidligere har haft god gavn af psykoterapi. Nogle studier har vist, at psykoterapi er mindst lige så effektiv som medicin. Andre studier viser, at en kombination af terapi og medicin kan være særlig effektiv for nogle lidelser. Endelig finder flere studier, at ikke alle klienter har samme gavn af samme terapeutiske forløb. Om klienten har udbytte af psykoterapi, afhænger både af klientens lidelse og terapiens omfang og art, og formentlig også af klientens personlige præferencer og terapeutens personlighed og tilgang.
Hvad virker for hvem?
En del af forskningen i psykoterapi forsøger at dokumentere, hvilken terapiform der er bedst egnet til behandling af bestemte lidelser, målgrupper osv. Det er lidt forskelligt, hvor meget der er forsket i de forskellige terapiretninger. Der findes flest undersøgelser af effekten af de mest udbredte terapeutiske tilgange. Det gælder især forskellige former for kognitiv adfærdsterapi og i nogen grad også psykodynamisk terapi.
Hvordan undersøger man effekt?
Der er især to metoder, som anvendes til at undersøge effekt: 1) Det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er det forskningsdesign, som antages at give den sikreste dokumentation for effekt. I denne form for videnskabelig undersøgelse afprøves en klart beskrevet behandling i forhold til en afgrænset problemstilling. Deltagerne i det randomiserede kontrollerede forsøg fordeles tilfældigt i enten behandlings- eller kontrolgrupper. De to grupper sammenlignes på fastsatte effektmål for at vurdere effekten af behandlingen. Dette kræver en høj grad af standardisering. 2) En metaanalyse er en statistisk metode, der kombinerer og analyserer resultaterne fra flere videnskabelige undersøgelser for at opnå en samlet konklusion om et bestemt forskningsspørgsmål.
Der er dokumenteret, at nogle terapiformer er effektive overfor de fleste psykiske lidelser, evt. i kombination med medicin. Der er fx dokumentation for effekt af kognitiv adfærdsterapi og psykodynamisk terapi til behandling af angst og depression. Dokumentation for effekt er afgørende for de retningslinjer for behandling, der bruges i offentligt regi, fx i psykiatrien. Sådanne retningslinjer bygger altid på en grundig vurdering af tilgængelig evidens for en behandling, og kan være en god kilde til mere viden. Se fx SST retningslinje for ikke-medicinsk behandling af unipolar depression.
En afdeling i den amerikanske psykologforening har evidensvurderet en række terapeutiske indsatser, som er målrettet forskellige psykiske lidelser:
Gå til Society of Clinical Psychologys hjemmeside
Selvom der er dokumenteret effekt af nogle terapiformer i forhold til bestemte lidelser, så viser forskningen også, at effektforskellene generelt er ret små. Dette er blevet døbt ’Dodo-kendelsen’. Udtrykket kommer fra historien om Alice i Eventyrland, hvor en dronte (Dodo) er dommer i et forhindringsløb og udpeger alle deltagerne som vindere. Dodokendelsen dækker altså over, at der overordnet set ikke er en bestemt form for psykoterapi, som er meget mere effektiv end alle andre.
Hvis de forskellige terapiformer har næsten samme effekt til trods for deres metodiske forskelle, må der være noget andet på spil, der påvirker resultatet. Et vigtigt bud på, hvad det kan være, er de non-specifikke faktorer, som også kaldes fællesfaktorer.
Fællesfaktorer
Fællesfaktorer i psykoterapi refererer til elementer i terapiprocessen, der ikke er direkte knyttet til konkrete metoder og teknikker, men som alligevel bidrager til terapiens virkning. Disse faktorer inkluderer blandt andet:
1) Terapeutisk alliance, dvs. forholdet mellem terapeuten og klienten. En stærk terapeutisk alliance indebærer tillid, empati og samarbejde om et fælles mål. En klient, der føler sig respekteret og forstået af terapeuten, er mere tilbøjelig til at deltage i terapien og opnå positive resultater, end klienter, der ikke har en god alliance med sin terapeut – uanset den specifikke terapimetode.
2) Forventninger: Klientens positive forventninger til terapien og klientens tro på, at terapien vil være effektiv, kan hjælpe virkningen på vej.
3) Emotionel støtte: Klientens oplevelse af at blive lyttet til, forstået og bakket op kan hjælpe klienten med at håndtere sine følelser, udtrykke sig og tackle vanskelige eller smertefulde oplevelser.
4) Rammer og struktur: Terapiprocessen er normalt struktureret med klare rammer for forløbet, fx varighed, lokation, metoder og værktøjer osv. Dette giver klienten en følelse af sikkerhed, forudsigelighed og professionalisme.
Fællesfaktorerne udgør altså en integreret del af den terapeutiske samtale og kan formentlig både forbedre og modvirke klientens udbytte af terapien uanset den specifikke terapiform, der anvendes. Dette bekræftes, når klienterne selv bliver spurgt. De lægger de ofte mindre vægt på metoden og mere vægt på kvaliteten af deres kontakt med terapeuten, når de beskriver, hvad der var vigtigt for deres udbytte.
I praksis er der desuden mange ligheder i den måde erfarne terapeuter arbejder på, også selv om de bekender sig til en bestemt terapeutisk tilgang. Den standardiserede metode, som er nødvendig for at kunne måle virkningen af terapien, får derfor også kritik for at være langt fra den terapeutiske virkelighed.
Hvor mangler der viden om virkning?
Der er enighed om, at der er behov for at styrke forskningen i virkningen af psykoterapi. I takt med at flere mennesker opsøger psykoterapi, bliver det mere presserende at finde ud af, hvad der virker i psykoterapi, hvor mange der får det bedre af at gå i terapi, og hvad det konkret er for et udbytte de får, samt hvem der ikke har gavn af terapi og hvorfor. Dette kræver blandt andet at kvaliteten og omfanget af effektforskningen styrkes, fx ved at skærpe og ensarte de anvendte forskningsdesigns. Det kan også være en fordel at supplere effektforskningen med andre typer forskning, herunder implementeringsstudier, kvalitative undersøgelser og evalueringer af langsigtede konsekvenser. Dette vil give en mere fuldstændig forståelse af en interventions virkning og dens anvendelighed i den virkelige verden. På den måde kan vi blive klogere på, hvad der virker for hvem, hvornår og under hvilke omstændigheder.
Kilder
- Barkham M, Lutz W, Castonguay LG. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (eds.). John Wiley & Sons Inc. 2021.
- Hougaard E. Psykoterapi. Teori og Forskning. Dansk Psykologisk Forlag, 3. Udg., 2019.
- Jørgensen CR. Den Psykoterapeutiske Holdning. Hans Reitzels Forlag, 2018.
- Møhl B, Kjølbye M. Psykoterapiens ABC. Psykiatrifondens Forlag, 2013.
- Barth J et al.: Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. Focus, 14, 2, 229-243. 2016.