Når én plus én giver tre

– Relationens betydning i det terapeutiske arbejde

Interviewserie: På Arbejde med Psykoterapi 

Dette interview er en del af interviewserien På Arbejde med Psykoterapi, hvor man møder forskellige udøvere af psykoterapi. Artikelserien udkommer i løbet af sommeren 2024 på Videnscenter for Psykoterapis hjemmeside.

Dybt inde i det allerinderste af København, blandt snørklede gader, skæve huse og tilfældigt parkerede cykler, finder man udviklings- og behandlingscenteret KKUC. I en bygning, der snor sig som et sneglehus, fyldt med varme og knirkende, hjemlige kroge, modtages mennesker, som har kæmpet med alkohol, stoffer eller begge dele. De har enten selv fundet vej eller er blevet visiteret fra deres kommune til behandling for deres problematiske brug af rusmidler, men det problematiske brug hænger ofte sammen med en kaotisk og utryg opvækst, der har medført ar på sjælen.

En af dem, der i mange år har behandlet de mennesker, der kommer i KKUC, er psykoterapeut MPF Lotte Gravgaard. Hun har arbejdet i KKUC i over 20 år, og er i dag en af to faglige ledere i organisationen.

Her fortæller hun om sit mangeårige psykoterapeutiske arbejde med mennesker, som har oplevet traumatiske svigt fra dem, der ellers skulle passe på dem.

Hvem er det, I behandler her i KKUC?

– Aldersmæssigt er vores målgruppe ret bred, da den spænder fra 18 år og opefter – jeg tror, den ældste, vi har haft, har været i 70’erne. Vi har også en ungeafdeling i Tåstrup for de 15 til 25-årige.

Hvad er de største udfordringer, klienterne kommer med, når de visiteres til jer?

– De klienter, der kommer her, har en rusmiddelproblematik, men de har også traumer med sig i bagagen. For de fleste klienter handler det om relationelle traumer fra barndommen, hvor de fx har været udsat for omsorgssvigt, tab, vold eller seksuelt misbrug. Så traumeproblematikken er ofte kompleks. I den nye ICD 11, kommer der en ny diagnose, der hedder kompleks PTSD, og vores målgruppe har mange af de symptomer, som er kendetegnende ved denne diagnose. Det vil sige, at de har undgåelsesadfærd i forhold til det, som kan vække traumet. De kan have en øget vagtsomhed og mistillid. De lider ofte af flashbacks både i gens forstand og mere følelsesmæssige. De sidste kan være sværere at definere, fordi de peger tilbage på oplevede følelsestilstande og ikke nødvendigvis specifikke hændelser. Målgruppen har tit relationelle vanskeligheder, tendens til isolation og social angst. Og endelig har de ofte et stærkt selvnedgørende og negativt selvbillede.

FAKTA: ICD 11

ICD 11 er WHO’s 11. udgave af den internationale klassifikation af sygdomme og andre helbredsrelaterede tilstande. ICD-11 er udkommet internationalt og skal i de kommende år udrulles i det danske sundhedsvæsen. ICD er en forkortelse for International Classification of Diseases and Related Health Problems.

Kilde: Sundhedsstyrelsen

Hvorfor har de det (et negativt selvbillede)?

– Vores klienter har ofte været udsat for omsorgssvigt, fysisk og psykisk vold og/eller overgreb fra en person, der egentlig skulle passe på dem, men som i stedet – eller samtidig med – har udvist en krænkende adfærd. Når man har oplevet sådan et svigt, er det naturligt at udvikle en mestringsstrategi, hvor man i stedet gør sig selv forkert. På den måde bliver logikken, at krænkelserne er sket, fordi man selv er defekt, eller har gjort noget forkert, og at man derfor kan forhindre det forfærdelige i at ske igen, hvis man ændrer noget ved sig selv. Det er en måde at opnå en form for kontrol på, der hvor man ellers er helt magtesløs og prisgivet en andens forgodtbefindende. Når man udvikler et misbrug, fylder skammen over ens selvdestruktive handlinger i forvejen meget, men under den skam ligger der altså typisk en langt dybere skam, som stammer fra barndomstraumet.

Hvordan hænger denne skam sammen med rusmidler og misbrug?

– Det er i hvert fald en måde at mestre skammen på, og at flygte og regulere sig væk fra alle de svære følelser og tilstande, men den mestring ender jo så desværre med at producere skam i sig selv.

Læner du dig op ad en bestemt psykoterapeutisk retning i dit arbejde?

– Jeg er skolet inden for den humanistiske oplevelsesorienterede og personcentrerede terapi, som stammer fra Carl Rogers, og som både gestaltterapien og den emotionsfokuseret terapi har rod i. Det er en tilgang, der blandt andet rummer en tro på, at mennesker har en iboende tendens til selvaktualisering, altså altid vil prøve at handle efter bedst mulig evne. Så det enkelte menneske vil finde nogle strategier, som tjener det bedst i øjeblikket – også selv om strategierne på overfladen kan se destruktive ud. Det passer godt med det arbejder, vi laver herinde, for vores grundtilgang i det terapeutiske arbejde har bla. rod i den positive reformulering, som bunder i en nysgerrig, indlevende, empatisk og validerende tilgang til klientens problem, hvor man lader klienten vide, at ”jeg er sikker på, at du gør det her af en grund, og at det på et tidspunkt har givet god mening, at du gør, som du gør”. På den måde bliver deres handlinger gyldiggjort og almengjort, og det er i sig selv skamreducerende.

Hvorfor er den tilgang relevant ift. arbejdet med jeres klienter?

– Det er den, fordi vores klienter ofte har følt sig meget alene i forhold til, hvad de har oplevet, og hvordan de har det. Måske har de også en forestilling om, at hvis jeg siger de her ting højt, så vil folk helt sikkert dømme mig eller ikke kunne forstå dybden og omfanget af det, jeg har været igennem. Sammenlagt med at de gang på gang har oplevet ikke at kunne regne med deres nære relationer, har de derfor ofte en mistro over for andre mennesker, også os der gerne vil hjælpe dem. Derfor det grundlæggende udgangspunkt i vores terapeutiske arbejde at etablere en god og empatisk kontakt mellem terapeut og klient, der gør, at klienten får en oplevelse af, at man som terapeut “er med dem.” At man forstår dem. At man vil dem det bedste. Alt dette bliver formidlet via en empatisk spejling af klienten, som bla. sker ved at validere klientens indre følelsesmæssige oplevelser.

Hvordan foregår et typisk behandlingsforløb hos dig og hos jer?

– Vi har tre faser i behandlingsforløbet, som jo ofte vil overlappe hinanden.

– Først har vi det, vi kalder mobiliseringsfasen. Her er der fokus på stabilisering, og på relationen og tilliden mellem klient og terapeut, samt at klienten har et stabilt fremmøde. Hvis de har et aktivt misbrug af rusmidler, er det selvfølgeligt vigtigt, at vi får det stabiliseret, og at klientens liv ikke er for kaotisk til, at vi kan begynde terapien. Vi har en regel om, at de ikke må møde påvirket, og det skal de som minimum kunne indfri.

– Klienten fortæller så sin historik med rusmidler og sin familie- og traumehistorie. Og så kigger vi på den selvdestruktive adfærd ud fra den positive reformulering – altså vi spørger: ”Hvad er fordelene ved, at du gør, som du gør”, og vi ser på, hvad det er, klienten undgår at være i kontakt med ved fx at drikke. Det kan være angst, forladthed eller at føle sig fortabt og grundlæggende forkert – altså nogle svære følelsesmæssige tilstande. Ved at identificere de svære tilstande, som klienten prøver at undgå, ser man ofte en rød tråd tilbage til barndommen, som tilstandene peger tilbage på. Og her opdager klienten, at de jo er startet på den selvdestruktive adfærd, som en måde at komme væk fra alt det uudholdelige. At havde de mærket deres vrede, afmagt, frygt eller forladthed i al sin gru, var de måske gået fysisk eller psykisk til grunde. Erkendelsen af, at de har gjort og brugt de her ting for at overleve, er det første skridt på vejen til en større forståelse, selvkærlighed og egenomsorg. Det, som i sidste ende skal være det bærende element ud af den selvdestruktive adfærd.

– Næste fase er arbejdsfasen. I den fase går vi ned i bearbejdningen af traumerne. Når du har traumer med dig, vil du igennem dit liv opleve, at følelser og affekter fra dengang vil blive trigget gang på gang i nutiden. Så vi arbejder med de svære følelsesmæssige tilstande; ser på, hvad der særligt trigger klienten, og hvad der i nuet rammer dem fra deres fortid. Vi arbejder med regulering og med at forankre en oplevet erfaring af, at selvom det føles virkeligt, er det ikke længere virkeligt – og at indse, at handlemulighederne og chancen for at overleve disse tilstande som voksen jo er langt bedre, end de var for et lille afhængigt barn.

– Og så er der afslutningsfasen. Her har vi meget fokus på Farvellet, fordi det ofte vækker minder om tidligere tab, og det kan reaktivere gamle følelser, af fx fortabthed og ensomhed. Så derfor har vi meget respekt for afslutningsfasen, og at den har brug for tid.

– I det hele taget mener jeg, at terapi med mennesker, der er så gennemgribende belastede, som vores klienter generelt er, tager tid. Det er min erfaring, at det er en misforståelse både at tro, at der findes et quick fix i behandlingen, og at målet kan nås hurtigere, hvis man sender klienten videre til behandling et andet sted, hvis nu resultaterne ikke viser sig hurtigt nok. Hvis klienten sendes fra behandling til behandling, skal klienten hver gang starte forfra med at skabe en relation til det nye sted og en ny behandler, hvilket ikke er hensigtsmæssigt. Traumer, som er opstået i en relation, skal også heles i en relation, og det tager tid.

– I starten af forløbet er terapeuten en form for vikarierende håb og den indre støttende stemme, som klienten selv mangler. Vi arbejder hen mod, at stemmen med tiden bliver en integreret indre repræsentation i klienterne selv. Således, at når vi når til afslutningen af terapien, så er den terapeutiske relation ikke længere nødvendig. Den lever nu i klienten selv.

Hvad skal man være god til, for at lave dit arbejde?

– For mig at se, er det vigtigt, at man som terapeut er autentisk, så klienterne oplever, at de sidder over for et rigtigt menneske, et medmenneske. At kontakten er symmetrisk på trods af asymmetrien i roller. Det er desuden vigtigt at man som terapeut kender sig selv, fordi der sker overføringer fra klient til terapeut, som kan påvirke terapeuten. Jo mere traumatiseret klienten er, jo stærkere kan overføringerne være. Det er vigtigt, at man som terapeut kender sig selv godt nok til ikke at lade denne overføring påvirke det terapeutiske rum negativt.

Kan du uddybe det?

– Vi bruger fx det mellemmenneskelige rum – nærmere betegnet Jeg/du´et i terapien – altså det der sker mellem terapeut og klienten i sessionen nu og her. Måske en klient bliver irriteret over noget, du som terapeut siger eller gør, hvorpå man kan spørge, “hvad sker der mellem dig og mig lige nu?” Så får vi identificeret det, får identificeret fejlafstemninger eller triggere, vi og kan derefter se på, om klienten genkender det oplevede fra andre dele af sit liv. Klienten kan således få en ny erfaring med, at det er gyldigt og forståeligt, det de mærker, og at når de siger fra eller sætter en grænse, bliver det faktisk hørt. Det er også det, der ligger i den oplevelsesorienterede terapeutiske tilgang; at klienterne får en ny erfaring nu og her. De lærer bla. i dette eksempel at mærke en grænse i sig selv og at sige fra på en respektfuld måde, uden at de mister kontakten til den, de sætter grænsen for. Det er måske noget, de aldrig har oplevet før, men den oplevelse får de i terapien, og senere kan de så forhåbentlig også praktisere det samme udenfor det terapeutiske rum.

Og derfor er det vigtigt at terapeuten kender sig selv?

– Ja, for hvis terapeuten fx har det med at gå i frys, når han eller hun møder vrede, så er det vigtigt at være bevidst om det, når man mærker, at klienter bliver irriteret på én. Jeg synes derfor, at en terapeutisk uddannelse, hvor man arbejder i dybden med sig selv, er det væsentligste fundament som psykoterapeut. Det er en grundforudsætning at være bevidst om, hvad det er, man mærker hos sig selv: Handler det om nogle ting fra min egen historie, eller handler det om, at jeg lige nu mærker noget, klienten bærer med ind i det terapeutiske rum? Så for mig at se er det vigtigt, at man som terapeut kender sig selv rigtig godt. At man selv har gået i terapi og fortsat nysgerrigt arbejder med sig selv og går i supervision.

Hvad er en god arbejdsdag for dig?

– Jeg ved egentlig ikke, om jeg præcist kan sige, hvad en rigtig god arbejdsdag er. Jeg har været her i 20 år, fordi jeg synes, at det er det mest meningsfyldte arbejde, der findes, når man arbejder terapeutisk med de mennesker, der har allermest brug for det og oplever de mellemmenneskelige møder, der sker i terapien. Nogle gange opstår de her øjeblikke, som kan være helt magiske. Det er, når man kan mærke, at klienten føler sig mødt og set, og hvor de samtidig kan se og mærke sig selv på en ny måde. Hvor man i den gensidighed, der opstår, kan fornemme en dyb berørthed eller taknemmelighed hos klienterne over at opleve at kunne lukke et andet menneske ind et sted, hvor de altid har været så frygtelig alene, og hvor de ikke har kunnet forestille sig, at noget andet menneske rigtig ville kunne forstå dem, rumme dem eller kunne følge dem. Så bliver du som terapeut et med-vidne, hvor de før har været så alene. Et vidne og et medmenneske. Det er dét, vi mennesker kan sammen, når det er smukt. Det er større, end at én plus én giver to. Det er den fornemmelse af, at her opstår der noget… Et særligt øjeblik, ja. Hvor det bliver klart, hvor vigtige vi mennesker er for hinandens nervesystem. At vi har brug for den andens resonans og empatiske blik. Så selv om jeg arbejder med den største smerte, den største forpinthed, og har gjort det i så mange år, så gør de her magiske øjeblikkedet det meget meningsfyldt, og at jeg ikke brænder ud.

Lotte Gravgaard

Faglig leder, Visitator, Psykoterapeut MPF ved KKUC

Uddannet som socialrådgiver i 1998 fra Den Sociale Højskole København

Uddannet som psykoterapeut i 2000 fra Nordisk Gestalt Institut

Underviser på SEOP – Skolen for Eksistentiel og Oplevelsesorienteret Psykoterapi

Har tidligere undervist på Psykoterapeutisk Institut i oplevelsesorienteret psykoterapi med udgangspunkt i teori og metode indenfor Emotion-Fokuseret Terapi

FAKTA: KKUC

 

KKUC – Udviklings- og behandlingscenter (KKUC) er en non-profit organisation. Deres kernekompetencer er alkohol- og stofbehandling, behandling af senfølger af seksuelle overgreb, supervision og undervisning.

KKUC tilbyder rådgivning, afklaring, behandling og efterindsatser til mennesker med problematisk brug af rusmidler og psykiske traumer, samt læring og viden til fagpersoner, der arbejder med udsatte mennesker på social- og sundhedsområdet.

I KKUC tilbydes et helhedsorienteret behandlingsforløb, hvor den primære behandling er psykoterapeutisk samtale evt. suppleret med kropsterapi. Sideløbende med det, er der også en psykiater og en sygeplejerske tilknyttet, som kan konsulteres efter behov. Der arbejder også socialfagligt personale, da sociale problemstillinger også kan spille ind, og som der ligeledes kan være brug for støtte og hjælp til.

Læs mere om KKUC på deres hjemmeside: www.kkuc.dk